Для начала разберем «Что такое приверженность»? Лечение ВИЧ принадлежит к одной из областей терапии, на которую достижения медицины повлияли больше всего – за последние десятилетия, эффективные медикаменты, открывая ещё лучшие возможности долголетия и поддержания качества жизни, давая шансы воздействовать на вирус.
Однако на контроль, процесс и результаты лечения ВИЧ-инфекции, так же, как и любого другого хронического заболевания, влияют не только медикаменты последнего поколения, но также и ряд других важных факторов, или компонентов, а именно:
* сам пациент – его биологические и социально-психологические особенности, характерные черты;
*врач – его опыт, знания и умение найти взаимодействие с пациентами;
*сам вирус ВИЧ, обладающий способностью мутировать, изменяться и становиться резистентным (нечувствительным) к тому или иному лекарству;
*в случае беременности пациентки – ожидаемый ребёнок;
*медикаменты, предназначенные для лечения других заболеваний.
Вот почему в контексте ВИЧ или антиретровирусной терапии (ART) очень важна ПРИВЕРЖЕННОСТЬ – как один из тех нескольких критических факторов, которые, несомненно, оказывают непосредственное влияние на продолжительность и качество жизни пациента, поскольку оно полностью обеспечивает неопределяемую вирусную нагрузку, а именно такое состояние здоровья пациента, когда он больше не может инфицировать других, его иммунная система работает полноценно, обладая способностью защитить его от новых (других) заболеваний.
Итак, ПРИВЕРЖЕННОСТЬ — это: использование антиретровирусных препаратов – регулярно, в дозах и по схеме, исключительно предписанных врачом; систематические проверки (в том числе различные анализы) и плановые посещения врача; соблюдение здорового образа жизни и рекомендаций в отношении питания; полное открытости и доверия сотрудничество с врачом.
Последствия отсутствия приверженности.
Низкий или недостаточный уровень приверженности при назначенной врачом терапии приводит к целому ряду взаимосвязанных причинноследственных эффектов, которые самым непосредственным образом затрагивают пациента:
*снижению воздействия и эффективности медикаментов;
*увеличению вирусной нагрузки;
*уменьшению количества клеток CD4, ответственных за иммунитет – ухудшению иммунной системы / состояние здоровья;
*повышенному риску развитии заболевания и госпитализации, появлению оппортунистических инфекций, в.т.ч., опухолей;
*повышению стадии ВИЧ и даже возможности летального исхода.
*увеличивает риск передачи ВИЧ (чем выше вирусная нагрузка, тем выше риск передачи); *резистентный к АRT-терапии вирус, возникший при отсутствии приверженности, может легче передаваться неинфицированным людям, таким образом сокращая доступные им возможности лечения.
Клинический случай:
Пациент состоял на диспансерном учете с 2003г с диагнозом ВИЧ-инфекция.
На прием и на обследование в центр не являлся с 2003-2019г (16 лет).
При обращении в апреле 2019г, после обследования по иммунологическим и вирусологическим показаниям назначена химиопрофилактика по туберкулезу, и антиретровирусная терапия. На фоне терапии отмечалась положительная динамикав виде снижения вирусной нагрузки ВИЧ в плазме крови с 2762802 коп/мл до 5568 коп/мл. Далее пациент на обследование и за АРВП не являлся. Самовольно прервал терапию на 2 месяца.
В октябре 2019г обратился с жалобами: на общую слабость, потливость, боль в области верхней челюсти, повышение температуры тела до 38 С к вечеру, в течение 2 недель.
Объективно: Вес 62 кг, Т 37,3 тела. Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, сыпи нет. Лимфатические узлы подчелюстные слева 1,0 см. Отечность правой щечной области. В зеве гиперемия, область твердого неба изменена, дефигурация за счет объемного образования, каменистой плотности, округлой формы с наличием свищевого хода. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 70 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул не нарушен. Мочеиспускание не нарушено.
Из анамнеза: Считает себя больным, когда с июля 2019г появились жалобы на заложенность носа. Обратился к отоларингологу, назначено лечение, без положительной динамики. В августе 2019г находилась санатории в течение 2 недель. После возвращении обнаружила появление образования на твердом небе и в правом носовом ходу, размером до 1 см. Проконсультирована отоларингологом, произведена биопсия (метод исследования, при котором проводится прижизненное взятие клеток или тканей из организма с диагностической или исследовательской целью. Биопсия является обязательным методом подтверждения диагноза при подозрении на наличие онкологических заболеваний) .
После проведения дообследований выставлен диагноз: Периферическая Т –клеточная лимфома, неспецифическая, с поражением полости носа справа, шейных лимфатических узлов. IV В стадия.
По результатам обследования от октября 2019г в иммунограмме СД4-лимфоциты 37 кл/мкл, вирусная нагрузка 2432968 коп/мл. Возобновлена антиретровирусная терапия. На фоне возобновление терапии отмечается положительная динамика в виде снижения вирусной нагрузки ВИЧ с 2432968 до 2180 коп/мл, в ИМГ рост СД4-лимфоцитов с 37 кл/мкл до 141 кл/мкл.
Неоднократно находился на лечение в гематологическом отделении, с целью проведения химиотерапии. По результатам обследований КТ органов грудной клетки без контрастирования – внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Легочные поля, средостение без видимой патологии. КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза с контрастированием: Киста левой почки. Дислокация книзу правой почки. Гепатомегалия. Диффузные изменения печени, поджелудочной железы.
КТ головного мозга с в/в контрастированием: Очаговых изменений в веществе головного мозга на момент исследования не выявлено. Справа в проекции верхнечелюстной пазухи, ячеек решетчатой кости, определяется объемное образование приблизительно размерами 5,5*7,5*8,0 см, мягкотканной плотностью +44 НU равномерно копящее контраст, с прорастанием и инвазией в мягкие ткани лицевого черепа с деструкцией передней медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, ячеек решетчатой кости, правой глазничной пластинки решетчатой кости, верхней челюсти. Видимого поражения крыловидно-небной ямки справа не выявлено.
Миелограмма в препаратах костного мозга выявлена высокая клеточность материала. В составе миелоидного ряда обнаружено повышение содержание бластных клеток (5,2%), плазматических клеток (3,1%). Эритроидный ряд расширен. Кроветворение смешанного типа с значительным содержанием мегалобластных форм эритрокариоцитов на уровне базофильных и полихроматофильных эритрокариоцитов. Отмечаются выраженные признаки дисэритрокариоцитов (ранняя гемоглобинизация, межядерные и межклеточные мостики, многоядерность мегалоцитов). Значительно расширен мегакариоцитарный ряд, выражены признаки дисмегакариоцитопоэза, но отшнуровка тромбоцитов не нарушена. Клетки злокачественного новообразования (эпителиальной природы) не обнаружены. Иммунограмма СД4-лимфоциты- 70 кл/мкл, вирусная нагрузка ВИЧ менее 500 коп/мл (неопределяемая).
С 2019г по 2020г пациенту проводились курсы химиотерапии, а также получал лечение по ВИЧ-инфекции. Несмотря на проводимое лечение, эффект от проводимой терапии не наблюдался. В июне 2020г. пациент умер.
Клинический диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4В(СПИД). Прогрессирование. Периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифицированная, с поражением полости носа справа, верхнечелюстной пазухи, ячеек решётчатой кости, мягких тканей лицевого черепа, шейных лимфатических узлов, IV В стадия, риск PIT- 3. Курсы ХТ CHOP №4. Резистентность. Курсы ХТ CHOЕP (дексаметазон) №3. Прогрессирующее течение. Продолженный рост опухоли с прорастанием в верхнюю челюсть,полость рта, с поражением нижней доли S 6 правого легкого, поражением печени.
Осложнение: Тубулоинтерстициальный нефрит с нарушением азотвыделительной функции (СКФ 36,72 мл/мин). Синдром электролитных нарушений. Интоксикационный синдром. Транзиторная гипогликемия. Синдром полиорганной недостаточности. Хронический болевой синдром. Рецидивирующие кровотечения опухолевого образования полости рта. Распад опухоли. Вторичная анемия средней тяжести смешанного генеза-постгеморрагическая, вторичная. Абсцедирующий дакрирцистит ОD. Вскрывшийся абсцесс слезного мешка. Острый тромбофлебит. Подкожный абсцесс внутреннего узла правой орбиты.
Патологоанатомический диагноз: (В21.8) ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4 В (СПИД). Терапия АРВТ. Лимфоидное опустошение периферических лимфоузлов, селезенки. Периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифицированная,с поражением полости носа справа, верхнечелюстной пазухи, ячеек решётчатой кости, мягких тканей лицевого черепа, шейных лимфатических узлов, IV В стадия, риск PIT- 3. Курсы ХТ CHOP №4. Резистентность. Курсы ХТ CHOЕP (дексаметазон) №3. Прогрессирующее течение. Продолженный рост опухоли с прорастанием в верхнюю челюсть, полость рта. Метастазы в легкие, ушко правого предсердия, печень, левую почку, левый надпочечник.
Осложнение: Распад опухоли в области внутреннего узла правой орбиты. Рецидивирующие кровотечение опухолевого образования полости рта. Вторичная коагулопатия. Вторичная анемия средней степени тяжести смешанного генеза-постгеморрагическая, вторичная. Острый тромбофлебит БПВ правой голени от 14.04.2020г. Тубулонекроз в почках. Эрозивный эзофагит. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Хроническое венозное полнокровие. Сопутствующий: ХВГС. ГБ 2 ст, АГ ст2, риск 3. ХСН0.
Вывод: Ключевым моментом, определившим неблагоприятный исход случая, явилось позднее обращение в центр СПИД, в связи с этим несвоевременное начало проведения антиретровирусной терапии, что привело к прогрессированию заболевания.
Итог:
* Необходимо регулярное диспансерное наблюдение.
*Своевременное начало антиретровирусной терапии.
*Приверженность является основным условием для успешного контроля ВИЧ-инфекции и обеспечения неопределяемой вирусной нагрузки.
*Наиболее существенными аспектами соблюдения приверженности являются правильный и систематический приём лекарств или их сочетания, открытое и доверительное сотрудничество с врачом, соблюдение рекомендаций в отношении образа жизни / питания.
*Приверженность в два раза важнее для будущих мам и беременных женщин − от этого зависит ВИЧ-статус ребёнка.
*Побочные эффекты лечения препаратами против ВИЧ иногда могут быть серьезным вызовом, но к ним можно приспособиться, и никакие изменения или прерывание схемы лечения недопустимы без ведома врача.
*Отсутствие приверженности подвергает пациентов риску резистентности к медикаментам (включая перекрестную резистентность) и появлению оппортунистических или вторичных заболеваний / инфекций, усложняет и сужает возможности терапии».
Статью подготовила: Малюгина Наталья Евгеньевна, врач-инфекционист КУ «Центр СПИД» филиал в городе Нижневартовске.