«Центр профилактики и борьбы со СПИД»
Нижневартовск
Горячая линия равного консультирования
Номер телефона call центра БУ ХМАО-Югры «Медицинский информационно аналитический центр»
Казенное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
«Центр профилактики и борьбы со СПИД»
Главная / Библиотека / Статьи специалистов / Низкая приверженность к лечению и диспансерному наблюдению у людей с ВИЧ-инфекцией. Что будет? (клинический случай)

Низкая приверженность к лечению и диспансерному наблюдению у людей с ВИЧ-инфекцией. Что будет? (клинический случай)

     Для начала разберем «Что такое приверженность»? Лечение ВИЧ принадлежит к одной из областей терапии, на которую достижения медицины повлияли больше всего – за последние десятилетия, эффективные медикаменты, открывая ещё лучшие возможности долголетия и поддержания качества жизни, давая шансы воздействовать на вирус.

     Однако на контроль, процесс и результаты лечения ВИЧ-инфекции, так же, как и любого другого хронического заболевания, влияют не только медикаменты последнего поколения, но также и ряд других важных факторов, или компонентов, а именно:

* сам пациент – его биологические и социально-психологические особенности, характерные черты;

*врач – его опыт, знания и умение найти взаимодействие с пациентами;

*сам вирус ВИЧ, обладающий способностью мутировать, изменяться и становиться резистентным (нечувствительным) к тому или иному лекарству;

*в случае беременности пациентки – ожидаемый ребёнок;

*медикаменты, предназначенные для лечения других заболеваний.

     Вот почему в контексте ВИЧ или антиретровирусной терапии (ART) очень важна ПРИВЕРЖЕННОСТЬ – как один из тех нескольких критических факторов, которые, несомненно, оказывают непосредственное влияние на продолжительность и качество жизни пациента, поскольку оно полностью обеспечивает неопределяемую вирусную нагрузку, а именно такое состояние здоровья пациента, когда он больше не может инфицировать других, его иммунная система работает полноценно, обладая способностью защитить его от новых (других) заболеваний.

     Итак, ПРИВЕРЖЕННОСТЬ — это: использование антиретровирусных препаратов – регулярно, в дозах и по схеме, исключительно предписанных врачом; систематические проверки (в том числе различные анализы) и плановые посещения врача; соблюдение здорового образа жизни и рекомендаций в отношении питания; полное открытости и доверия сотрудничество с врачом.

     Последствия отсутствия приверженности.

Низкий или недостаточный уровень приверженности при назначенной врачом терапии приводит к целому ряду взаимосвязанных причинноследственных эффектов, которые самым непосредственным образом затрагивают пациента:

*снижению воздействия и эффективности медикаментов;

*увеличению вирусной нагрузки;

*уменьшению количества клеток CD4, ответственных за иммунитет – ухудшению иммунной системы / состояние здоровья;

*повышенному риску развитии заболевания и госпитализации, появлению оппортунистических инфекций, в.т.ч., опухолей;

*повышению стадии ВИЧ и даже возможности летального исхода.

*увеличивает риск передачи ВИЧ (чем выше вирусная нагрузка, тем выше риск передачи); *резистентный к АRT-терапии вирус, возникший при отсутствии приверженности, может легче передаваться неинфицированным людям, таким образом сокращая доступные им возможности лечения.

     Клинический случай:

     Пациент состоял на диспансерном учете с 2003г с диагнозом ВИЧ-инфекция.

На прием и на обследование в центр не являлся с 2003-2019г (16 лет).

При обращении в апреле 2019г, после обследования по иммунологическим и вирусологическим показаниям назначена химиопрофилактика по туберкулезу, и антиретровирусная терапия. На фоне терапии отмечалась положительная динамикав виде снижения вирусной нагрузки ВИЧ в плазме крови с 2762802 коп/мл до 5568 коп/мл. Далее пациент на обследование и за АРВП не являлся. Самовольно прервал терапию на 2 месяца.

     В октябре 2019г обратился с жалобами: на общую слабость, потливость, боль в области верхней челюсти, повышение температуры тела до 38 С к вечеру, в течение 2 недель.

Объективно: Вес 62 кг, Т 37,3 тела. Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, сыпи нет. Лимфатические узлы подчелюстные слева 1,0 см. Отечность правой щечной области. В зеве гиперемия, область твердого неба изменена, дефигурация за счет объемного образования, каменистой плотности, округлой формы с наличием свищевого хода. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 70 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул не нарушен. Мочеиспускание не нарушено.

     Из анамнеза: Считает себя больным, когда с июля 2019г появились жалобы на заложенность носа. Обратился к отоларингологу, назначено лечение, без положительной динамики. В августе 2019г находилась санатории в течение 2 недель. После возвращении обнаружила появление образования на твердом небе и в правом носовом ходу, размером до 1 см. Проконсультирована отоларингологом, произведена биопсия (метод исследования, при котором проводится прижизненное взятие клеток или тканей  из организма с диагностической или исследовательской целью. Биопсия является обязательным методом подтверждения диагноза при подозрении на наличие онкологических заболеваний) .

     После проведения дообследований выставлен диагноз: Периферическая Т –клеточная лимфома, неспецифическая, с поражением полости носа справа, шейных лимфатических узлов. IV В стадия.

По результатам обследования от октября 2019г в иммунограмме СД4-лимфоциты 37 кл/мкл, вирусная нагрузка 2432968 коп/мл. Возобновлена антиретровирусная терапия. На фоне возобновление терапии отмечается положительная динамика в виде снижения вирусной нагрузки ВИЧ с 2432968 до 2180 коп/мл, в ИМГ рост СД4-лимфоцитов с 37 кл/мкл до 141 кл/мкл.

     Неоднократно находился на лечение в гематологическом отделении, с целью проведения химиотерапии. По результатам обследований КТ органов грудной клетки без контрастирования – внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Легочные поля, средостение без видимой патологии. КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза с контрастированием: Киста левой почки. Дислокация книзу правой почки. Гепатомегалия. Диффузные изменения печени, поджелудочной железы.

     КТ головного мозга с в/в контрастированием: Очаговых изменений в веществе головного мозга на момент исследования не выявлено. Справа в проекции верхнечелюстной пазухи, ячеек решетчатой кости, определяется объемное образование приблизительно размерами 5,5*7,5*8,0 см, мягкотканной плотностью +44 НU равномерно копящее контраст, с прорастанием и инвазией в мягкие ткани лицевого черепа с деструкцией передней медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, ячеек решетчатой кости, правой глазничной пластинки решетчатой кости, верхней челюсти. Видимого поражения крыловидно-небной ямки справа не выявлено.

     Миелограмма в препаратах костного мозга выявлена высокая клеточность материала. В составе миелоидного ряда обнаружено повышение содержание бластных клеток (5,2%), плазматических клеток (3,1%). Эритроидный ряд расширен. Кроветворение смешанного типа с значительным содержанием мегалобластных форм эритрокариоцитов на уровне базофильных и полихроматофильных эритрокариоцитов. Отмечаются выраженные признаки дисэритрокариоцитов (ранняя гемоглобинизация, межядерные и межклеточные мостики, многоядерность мегалоцитов). Значительно расширен мегакариоцитарный ряд, выражены признаки дисмегакариоцитопоэза, но отшнуровка тромбоцитов не нарушена. Клетки злокачественного новообразования (эпителиальной природы) не обнаружены. Иммунограмма СД4-лимфоциты- 70 кл/мкл, вирусная нагрузка ВИЧ менее 500 коп/мл (неопределяемая).

С 2019г по 2020г пациенту проводились курсы химиотерапии, а также получал лечение по ВИЧ-инфекции. Несмотря на проводимое лечение, эффект от проводимой терапии не наблюдался. В июне 2020г. пациент умер.

     Клинический диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4В(СПИД). Прогрессирование. Периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифицированная, с поражением полости носа справа, верхнечелюстной пазухи, ячеек решётчатой кости, мягких тканей лицевого черепа, шейных лимфатических узлов, IV В стадия, риск PIT- 3. Курсы ХТ CHOP №4. Резистентность. Курсы ХТ CHOЕP (дексаметазон) №3. Прогрессирующее течение. Продолженный рост опухоли с прорастанием в верхнюю челюсть,полость рта, с поражением нижней доли S 6 правого легкого, поражением печени.

     Осложнение: Тубулоинтерстициальный нефрит с нарушением азотвыделительной функции (СКФ 36,72 мл/мин). Синдром электролитных нарушений. Интоксикационный синдром. Транзиторная гипогликемия. Синдром полиорганной недостаточности. Хронический болевой синдром. Рецидивирующие кровотечения опухолевого образования полости рта. Распад опухоли. Вторичная анемия средней тяжести смешанного генеза-постгеморрагическая, вторичная. Абсцедирующий дакрирцистит ОD. Вскрывшийся абсцесс слезного мешка. Острый тромбофлебит. Подкожный абсцесс внутреннего узла правой орбиты.

     Патологоанатомический диагноз: (В21.8) ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4 В (СПИД). Терапия АРВТ. Лимфоидное опустошение периферических лимфоузлов, селезенки.   Периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифицированная,с поражением полости носа справа, верхнечелюстной пазухи, ячеек решётчатой кости, мягких тканей лицевого черепа, шейных лимфатических узлов, IV В стадия, риск PIT- 3. Курсы ХТ CHOP №4. Резистентность. Курсы ХТ CHOЕP (дексаметазон) №3. Прогрессирующее течение. Продолженный рост опухоли с прорастанием в верхнюю челюсть, полость рта. Метастазы в легкие, ушко правого предсердия, печень, левую почку, левый надпочечник.

     Осложнение: Распад опухоли в области внутреннего узла правой орбиты. Рецидивирующие кровотечение опухолевого образования полости рта. Вторичная коагулопатия. Вторичная анемия средней степени тяжести смешанного генеза-постгеморрагическая, вторичная. Острый тромбофлебит БПВ правой голени от 14.04.2020г. Тубулонекроз в почках. Эрозивный эзофагит. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Хроническое венозное полнокровие. Сопутствующий: ХВГС. ГБ 2 ст, АГ ст2, риск 3. ХСН0.

     Вывод: Ключевым моментом, определившим неблагоприятный исход случая, явилось позднее обращение в центр СПИД, в связи с этим несвоевременное начало проведения антиретровирусной терапии, что привело к прогрессированию заболевания.

Итог:

* Необходимо регулярное диспансерное наблюдение.

*Своевременное начало антиретровирусной терапии.

*Приверженность является основным условием для успешного контроля ВИЧ-инфекции и   обеспечения неопределяемой вирусной нагрузки.

*Наиболее существенными аспектами соблюдения приверженности являются правильный и систематический приём лекарств или их сочетания, открытое и доверительное сотрудничество с врачом, соблюдение рекомендаций в отношении образа жизни / питания.

*Приверженность в два раза важнее для будущих мам и беременных женщин − от этого зависит ВИЧ-статус ребёнка.

*Побочные эффекты лечения препаратами против ВИЧ иногда могут быть серьезным вызовом, но к ним можно приспособиться, и никакие изменения или прерывание схемы лечения недопустимы без ведома врача.

*Отсутствие приверженности подвергает пациентов риску резистентности к медикаментам (включая перекрестную резистентность) и появлению оппортунистических или вторичных заболеваний / инфекций, усложняет и сужает возможности терапии».

 

    

Статью подготовила: Малюгина Наталья Евгеньевна, врач-инфекционист КУ «Центр СПИД» филиал в городе Нижневартовске.

 

Новости
Профилактика ВИЧ-инфекции среди ключевых групп населения в г. Сургуте
Одним из приоритетных направлений деятельности специалистов Сургутского филиала Центра СПИД является профилактика ВИЧ-инфекции в ключевых группах насе...
27.03.2024
Профилактика ВИЧ-инфекции в трудовых коллективах
Предупрежден, значит защищен! (Профилактика ВИЧ-инфекции в трудовых коллективах) Специалисты Сургутского филиала центра СПИД под...
27.03.2024
Пройди экспресс-тест на ВИЧ
Уважаемые жители и гости Сургута!           Мы продолжаем выездную работу в нашей мобильной лабора...
27.03.2024
Выездной пункт экспресс-тестирования на ВИЧ организован в Отделе по вопросам миграции УМВД России по г. Нижневартовску.
22 марта специалисты отдела КУ "Центр СПИД" филиала в городе Нижневартовске обследовали  сотрудников  ОВМ УМВД России по...
26.03.2024
Осторожно! Клещевой энцефалит!
26.03.2024